Украинские диссертации / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Медико-биологические науки / Патологическая анатомия

Волчаночный гломерулонефрит: патоморфология, лечебный патоморфоз, прогнозирование течения

Диссертация

Автор: Дядик Елена Александровна

Заглавие: Волчаночный гломерулонефрит: патоморфология, лечебный патоморфоз, прогнозирование течения

Справка об оригинале: Дядик Олена Олександрівна. Дядик Олена Олександрівна Вовчаковий гломерулонефрит: патоморфологія, лікувальний патоморфоз, прогнозування перебігу Дис... д-ра мед. наук

Физическое описание: 327 стр.

Выходные данные: , 2005

Cодержание:

Актуальность темы. Системная красная волчанка (СКВ) является одним из наиболее тяжких и частых системных заболеваний соединительной ткани. Его распространенность варьирует - от 12,5 случаев на 100.000 населения в Англии до 39 и 40 случаев на 100.000 населения в Швеции и США соответственно. Отмечается существенное повышение распространенности СКВ за последние четыре десятилетия (А.И.Дядык, 2002; G.B.Appel et al., 2004).

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) является одним из наиболее частых и серьезных проявлений СКВ, который часто предопределяет особенности течения заболевания, характер проводжуваної терапии и прогноз (А.И.Дядык, А.Э.Багрий,2003; И.Е.Тареева, 2000; G.B.Appel et al., 2004; J.J.Weening et al., 2004). Частота развития ВГН, по данным разных авторов, широко варьирует, что можно объяснить отсутствием унифицированных подходов к диагностических тестов, а также изучением неоднородных групп больных. Клинические проявления ВГН, которые определяются на основании исследования мочи и функционального состояния почек, составляют 35 - 90 % больных СКВ. В то же время, в случае углубленного прижизненного морфологического исследования почек (ПМДН), которое включает световую, імунофлюоресцентну и электронную микроскопию (СМ, ИФП и ЭМ соответственно), наличие патологических изменений в почечных структурах наблюдается практически в 100% случаев (G.B.Appel et al., 2004; J.S.Cameron, 1999, G.Hill et al., 2001, 2002).

Внедрение в клиническую практику чрескожной биопсии почек существенно расширило наше представление о патогенезе и морфологические особенности паренхиматозных заболеваний почек. ПМДН сегодня рассматривается как важный компонент диагностики и прогноза гломерулонефритів, а также выбора оптимальных лечебных режимов. ПМДН остается до сих пор золотым диагностическим стандартом в нефрологии (А.И.Дядык и др., 2004; Л.а.пыриг, 2004; E. Alexopoulos, 2001; H.Schmid et al., 2004).

ПМДН, которое значительно расширило представление о характере морфологических изменений в почках при ВГН, отводилось и продолжает отводится важное место в ведении больных СКВ с клиническими признаками поражения почек. Такая позиция основывается на целом ряде аргументов:

- ни один из клинико-лабораторных показателей или их различные комбинации не позволяет установить морфологический класс ВГН, а также наличие, распространенность и тяжесть тубуло-интерстициальных и інтраренальних сосудистых изменений;

- ПМДН принадлежит важное место в выборе лечебной тактики, оценке характера течения ВГН и его последствий;

- разработан постоянно вдосконалювані индексы активности и хронічності (ИА и ИХ соответственно), базирующиеся на оценке напівкількісній различных морфологических параметров и, по мнению многих специалистов, играют важную роль как в выборе лечебной тактики, так и в оценке прогноза ВГН.

Вместе с тем многие вопросы, возникающие во время ПМДН, требуют дальнейшего изучения и уточнения. Интерпретация почечных биоптатов зачастую сопровождается большими трудностями и требует наряду с СМ применения ИФП и ЭМ. Неоправданно мало внимания уделяется изучению тубуло-интерстициальных и інтраренальных сосудистых изменений при различных морфологических классов ВГН, а результаты проведенных исследований достаточно противоречивы. Используемые в ряде ревматологических и нефрологических центров ИА и ИХ нуждаются в усовершенствовании, поскольку не всегда позволяют реально прогнозировать эффективность патогенетической терапии, ход и последствия ВГН. Недостаточно внимания уделяется вопросам лечебного патоморфозу у больных ВГН. Нуждаются в уточнении показания к проведению повторного ПМДН и изучение его роли в определении тактики ведения больного на ВГН, прогнозировании его хода и последствий. Довольно редко применяют метод лектинної гістохімії для изучения почечных биоптатов больных ВГН. Существуют единичные попытки построения математических моделей прогнозирования эффективности патогенетической терапии ВГН, его хода и последствий, которые были бы удобны для применения в клинической практике. Отдельные исследования посвящены особенностям морфологических изменений в почках больных с наличием антифосфолипидных антител (АФАт) в крови, их влияния на характер течения и последствий ВГН, а также изучению почечной гемодинамики при ВГН. Недостаточно рассмотрены морфологические и клинические факторы риска неблагоприятного течения ВГН у беременных, а имеющиеся по этой проблеме данные противоречивы.

Таким образом, нами считается вполне обоснованным проведение научных исследований, направленных на выяснение перечисленных малоизученных и сложных вопросов. Их успешное решение позволит существенно улучшить как качество морфологической оценки почечных биоптатов больных ВГН, так и характер течения ВГН, его последствий, а также прогнозирования патогенетической терапии.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнялась в рамках научно-исследовательской работы кафедр патологической анатомии и терапии факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького МОЗ Украины «Изучить состояние почек и сердечно-сосудистой системы у больных первичный гломерулонефрит и системная красная волчанка и обосновать особенности патогенетической и симптоматической терапии» (№ госрегистрации 0100U000007 - 01.2000-12 .2004). В рамках этой темы автором лично изучены морфологические особенности ВГН.

Цель исследования: разработка и обоснование патоморфологической диагностики и критериев прогнозирования хода и последствий вовчакового гломерулонефрита, а также эффективности его патогенетической терапии на основе комплексного исследования биоптатов почек и клинико-лабораторных параметров.

Задачи исследования:

1. На основе проведения прижизненного морфологического исследования почек у пациентов, больных ВГН, изучить патоморфологические особенности гломерулярних, тубуло-интерстициальных и інтраренальних сосудистых изменений по данным световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии и лектинної гістохімії.

2. Разработать и обосновать определения индексов активности и хронічності вовчакового гломерулонефрита на основании напівкількісної оценки «активных» и «хронических» («неактивных») гломерулярних, тубуло-интерстициальных и інтраренальних сосудистых изменений.

3. С помощью метода лектинної гістохімії у больных ВГН оценить особенности углеводных детермінантів в различных почечных структурах и сопоставить их с данными световой, иммунофлюоресцентной микроскопии и клинико-лабораторными параметрами.

4. Изучить особенности морфологических изменений в почках, ассоциированных с наличием антифосфолипидных антител в крови больных ВГН.

5. Провести сопоставление морфологических изменений с некоторыми клинико-лабораторными показателями больных ВГН, а именно: уровнями протеинурии, гематурии, креатинин крови, гемоглобина, систолического и диастолического артериального давления, а также параметрами почечной гемодинамики.

6. Исследовать особенности лечебного патоморфозу ВГН в зависимости от эффективности патогенетической терапии по данным повторного прижизненного морфологического исследования почек.

7. Разработать и обосновать критерии прогнозирования эффективности патогенетической терапии и прогнозирования последствий вовчакового гломерулонефрита на основании проведения клинико-морфологических сопоставлений, данных проспективного наблюдения за больными с использованием методов математического моделирования.

8. Изучить характер течения вовчакового гломерулонефрита при беременности, определить факторы риска клинического ухудшения течения вовчакового гломерулонефрита при гестации.

Объект исследования: волчаночный гломерулонефрит у больных системной красной волчанкой.

Предмет исследования: морфологические изменения в почках больных на II, III, IV и V класса ВГН (в частности лечебный патоморфоз) и клинико-лабораторные параметры, эффективность патогенетической терапии, особенности течения и последствий ВГН.

Методы исследования: морфологические - изучение биопсийного материала почек с помощью гистологических и гистохимических методов (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия, лектинна гістохімія); общеклинические и лабораторные исследования - артериальное давление, суточные потери белка с мочой, уровне гематурии, уровне эритроцитов крови и гемоглобина, плазменные значение креатинина и мочевины, антифосфолипидные антитела к кардиолипину класса IgG; параметры почечной гемодинамики - клубочковая фильтрация, почечный плазмотік, фильтрационная фракция;- стандартные математические методы описательной статистики и методы математического моделирования.

Научная новизна полученных результатов. Впервые разработаны и обоснованы новые подходы к полуколичественного оценивания степени морфологических изменений при ВГН с определением индексов активности и хронічності. Усовершенствована параметры, характеризующие «активные» и «хронические» изменения гломерулярних, тубуло-интерстициальных и інтраренальних сосудистых структур, которые входят в индексов активности и хронічності. Дополнен методы морфологической диагностики изучения почечных биоптатов при ВГН, впервые показана возможность метода лектинної гістохімії в определении в различных почечных структурах характера изменений углеводных детермінантів, которые отражают наличие и степень «активных» и «хронических» изменений в них. Впервые продемонстрированы особенности морфологической картины почек, ассоциированные с присутствием антифосфолипидных антител в крови; показано неблагоприятный характер течения ВГН при их наличии. Впервые выявлены особенности лечебного патоморфозу по данным повторного прижизненного морфологического исследования почек, зависящие от эффективности проведенной патогенетической терапии; определены морфологические критерии эффективности лечения. Впервые разработан и обоснован концепции прогнозирования эффективности патогенетической терапии, характера течения и последствий ВГН. Впервые показано, что уровни индекса активности, устанавливаемые на основании первичного прижизненного морфологического исследования почек, не могут служить критерием отдаленного прогноза ВГН. Впервые определены и обоснованы факторы риска развития ухудшение течения ВГН в период беременности.

Практическая значимость полученных результатов. Проведенные исследования доказали необходимость прижизненного морфологического исследования почки для прогнозирования эффективности патогенетической терапии ВГН, а также характер его течения и последствий. Разработаны новые подходы к полуколичественного оценивания степени «активности» и «хронічності» изменений в различных почечных структурах больных ВГН с определением индексов активности и хронічності, что позволяет прогнозировать течение и последствия ВГН, а также эффективность патогенетической терапии. Созданы оригинальные модели (дискриминантные линейные многомерные и нейросетевые вероятностные) для прогнозирования хода и последствий ВГН, а также прогнозирования эффективности патогенетической терапии, простые и удобные для практического использования. Показано наличие морфологических особенностей и неблагоприятный характер течения ВГН, ассоциированный с присутствием антифосфолипидных антител в крови, что объясняет необходимость коррекции терапии с использованием антитромбоцитарных и/или антикоагулянтных препаратов. Определены и обоснованы факторы риска клинического ухудшения ВГН при беременности.

Результаты диссертации внедрены и используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии внутренних болезней и общей практики - семейной медицины факультета последипломного образования, акушерства-гинекологии и перинатологии с курсом детской гинекологии факультета последипломного образования, кафедре акушерства и гинекологии № 1, в отделе патоморфологии Центральной научно-исследовательской лаборатории Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького МОЗ Украины, на кафедрах госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета имени А.а.богомольца МОЗ Украины, военной терапии Войско-медицинского института Украинской военно-медицинской академии Министерства обороны Украины, кафедре пропедевтики внутренних болезней № 2 Харьковского государственного медицинского университета МЗ Украины. Полученные данные внедрены в практику работы патологоанатомического и нефрологического отделения Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (г. Донецк), лаборатории цитоморфології диагностической службы Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (г. Донецк), патологоанатомического и нефрологического отделения Центральной городской клинической больницы № 1 (м. Донецк), ревматологического отделения городской больницы № 5 (г. Донецк), отделение патологии беременности № 1 Донецкого регионального центра охраны материнства и детства, отделение патологии беременности Центральной городской больницы № 24 (м. Донецк), отдела нефрологии и диализа Института нефрологии Академии медицинских наук Украины (г. Киев), нефрологического отделения Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны Украины (г. Киев), нефрологического отделения Областного научного центра нефрологии и урологии (г. Харьков), нефрологического отделения городской больницы № 26 (г. Харьков), отделение нефрологии Института терапии им. Л.Т.Малої Академии медицинских наук Украины (г. Харьков), что подтверждено актами внедрения.

Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием автора. Концепция исследования и организация его проведения принадлежит соискателю. Автором самостоятельно разработаны основные теоретические и практические положения диссертации, проведено патентно-информационный поиск, анализ литературы по данной теме. Соискателем самостоятельно и в полном объеме осуществлен отбор больных СКВ с клиническими проявлениями ВГН, оценивания и трактовки ПМДН с проведением световой, иммунофлюоресцентной, электронной микроскопии и лектинної гістохімії, проведено фотодокументирования и обработку. Автором лично выполнены статистическая обработка, систематизация и научный анализ полученных данных. Автором самостоятельно написано и проиллюстрированы все разделы диссертации, сформулированы ее основные положения, выводы и даны практические рекомендации. Авторские права диссертанта защищены 3 патента Украины на изобретение.

В научных работах, опубликованных соискателем в соавторстве, его часть является определяющей и заключается в определении целей и задач работы, проведении всех морфологических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, формулирование выводов. Автором не были использованы результаты и идеи соавторов публикаций.

Материалы кандидатской диссертации автора при написании докторской работы не использовались.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации изложены на XXXV Конгрессе европейской почечной ассоциации (Римини, Италия, 1998); XXXVI ежегодном Конгрессе ERA/EDTA (Мадрид, Испания, 1999); XIII Всеукраинской конференции нефрологов «Хроническая почечная недостаточность» (Харьков, 1999); XXXVII ежегодном Конгрессе ERA/EDTA (Ницца, Франция, 2000); III Национальном конгрессе ревматологов Украины (Днепропетровск, 2001); VII съезде патологов Украины (Ивано-Франковск, 2003); XV съезде терапевтов Украины (Киев, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики системных заболеваний соединительной ткани» (Донецк, 2004), II съезде нефрологов Украины (Харьков, 2005), на заседаниях Донецкой ассоциации патологов (Донецк, март 2002 и июнь 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 работ, а именно: 30 статей в журналах и сборниках, из них 29 работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Украины (в том числе 12 самостоятельных), 2 разделы в монографиях, 10 тезисов в сборниках материалов конгрессов и конференций, а также получено 3 патента Украины на изобретение.

.

ВНИМАНИЕ работа на украинском языке. Для перевода на русский язык Вы можете воспользоваться переводчиком, который получите после заказа данной работы БЕСПЛАТНО.